滨州市2022年普通话水平测试考生健康管理信息采集表

附件 2

滨州市 2022 年普通话水平测试考生健康管理信息采集表

考生姓名				准考证号
联系方式				身份证号
情形	健康排查（流行病学史筛查）
	考前 21 天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史	考前 28 天内是否有境外旅居史	居住社区21 天内是否发生疫情			属于下面哪种情形		是否解除医学隔离观察		是否核酸检测为阳性
	□是 □否	□是 □否	□是 □否			□确诊病例 □无症状感染者 □密切接触者 □以上都不是		£是 □否 □不属于		□是 □否
健康监测（自考前 14 天起）
天数	监测日期	健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码	早体温		晚体温		是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧ 皮疹⑨结膜充血⑩都没有		如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否
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考试当天
考生承诺	本人参加 2022 年上半年普通话水平测试，现郑重承诺：本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。考生签名：日期：年月日