2023年山东成人高考专升本医学综合考点汇总(六)

       一、临床常见症状

　　(一)发热

　　1、发热：正常人在体温调节中枢有效调控下，体温保持在相对稳定范围。

　　2、发热原因：

　　(1)感染性发热：各种病原体感染，均可引起发热，称感染性发热。

　　(2)非感染性发热：指病原体以外各种原因引起的发热。常见：无菌性坏死物质吸收、Ag-Ab反应、内分泌与代谢障碍、体温调节中枢功能失常等。

　　3、常见热型和临床意义

　　稽留热：体温持续于39~40℃，数日~数周，24h波动不超过1 ℃(大叶性肺炎、伤寒等高热持续期);

　　弛张热：在39 ℃以上，但24h体温差达2 ℃以上，但都高于正常水平(败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症);

　　间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常，无热期可持续1~数日，如此反复交替出现，体温波动幅度达数度(疟疾、败血症、严重化脓性感染);

　　波状热：体温逐渐升高达39 ℃以上，数日后渐降至正常，反复多次(布什杆菌病) ;

　　回归热：体温骤升至39 ℃以上，持续数日后又骤降至正常，高热期与无热期各持续若干天，反复多次(回归热、霍奇金病);

　　不规律热：无一般规律(结核病、风湿热)。

　　(二)疼痛

　　1、疼痛

　　(1)疼痛：各种损伤性刺激作用于神经末梢感受器

　　神经纤维

　　脊髓

　　脊髓丘脑束

　　丘脑及大脑皮层，产生的一种复杂的、痛苦感觉

　　

 

　　(2)疼痛的类型

　　1)皮肤痛：疼痛来自体表，表现为刺痛或烧灼样痛。

　　2)内脏痛：疼痛位于身体深部，痛觉产生慢而持久，定位不明，不同脏器对损伤敏感性不同。

　　3)牵涉痛：指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，可在身体某一体表部位疼痛或疼觉过敏。

　　2、胸痛

　　(1)胸痛的病因：

　　胸壁疾病：如带状疱疹、肋骨骨折等

　　心脏和大血管病变：心绞痛、心肌梗死等

　　呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、肺癌等

　　纵膈疾病：纵膈脓肿、纵膈肿瘤等

　　(2)胸痛的临床表现

　　1)发病年龄：心绞痛、心肌梗死?白血病?

　　2)胸痛部位：有无发射性等;

　　3)胸痛性质：

　　4)胸痛持续时间：阵法、持续性

　　5)影响因素：发生的诱因或缓解的因素

　　(3)伴随症状：吞咽困难、呼吸困难、咳嗽咯血等

　　3、腹痛

　　(1)病因：病因复杂

　　1)急性腹痛：急腹症

　　急性腹膜炎、腹腔脏器急性炎症、空腔脏器梗阻或扩张、腹腔空腔脏器扭转或破裂等

　　2)慢性腹痛

　　腹腔脏器慢性炎症、肿瘤、寄生虫病、腹腔内脏包膜张力增加等

　　(2)临床表现

　　1)急性腹痛：起病急、病情重、变化快为主要特点。

　　腹痛部位：多为病变所在;弥漫性或部位不定，多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎等。

　　腹痛性质：突然发生的中上部剧烈刀割样痛、烧灼痛，多为胃、十二指肠穿孔;持续中上腹部剧烈痛伴阵发性加剧，应考虑急性胰腺炎;阵发性绞痛常见于胆石症或泌尿系统结石;阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症;持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张，提示急性弥漫性腹膜炎。

　　诱发因素：

　　胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物;部分机械性肠梗阻与腹部手术有关;急性胰腺炎发作前常有酗酒或暴饮暴食史;腹部外伤或活动时用力过猛可致肝、脾破裂，引起腹痛休克。

　　(3)疼痛的伴随症状

　　1)腹痛伴发烧、寒战：提示有炎症存在;

　　2)腹痛伴黄疸：提示肝、胆、胰疾病;

　　3)急性腹痛伴休克：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎，如同时伴贫血，提示腹腔脏器破裂;

　　4)腹痛伴腹泻：肠道疾病或慢性胰腺疾病;

　　5)腹痛伴呕吐：食管、胃或胆道疾病，伴反酸，可能是胃炎或消化道溃疡;

　　6)腹痛伴血尿：提示泌尿道系统疾病。

　　(三)水肿

　　1、水肿：液体在人体组织间隙中过多积聚，使组织肿胀称水肿，分全身水肿和局部水肿。

　　2、水肿发生机制：正常人体通过毛细血管内静水压、血浆胶体渗透压、组织压与组织液的胶体渗透压在毛细血管与组织间隙之间保持平衡。

　　产生水肿的主要因素：

　　(1)钠与水潴留：继发性醛固酮增多症;

　　(2)毛细血管静脉端静血压升高：如右心功能不全等;

　　(3)毛细血管通透性增高：如急性肾炎等;

　　(4)血浆胶体渗透压降低：如肾病综合征、慢性肾炎等引起的白蛋白减少;

　　(5)淋巴或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等。

　　3、水肿的病因与分类

　　(1)全身性水肿

　　1)心源性水肿：各种原因引起的右心功能不全，有效循环血量减少，肾血流量减少，醛固酮增多，钠水潴留及静脉压增高，组织液回吸收减少。

　　2)肾源性水肿：大量蛋白尿致低蛋白血症及肾血流量减少，醛固酮增多，钠水潴留所致。

　　(2)局部水肿：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。

　　3)肝源性水肿：见于肝硬化，清蛋白合成减少、门脉高压及继发醛固酮增多所致。

　　4)营养不良性水肿：主要为慢性消耗性疾病、长期营养缺乏等所致低蛋白血症。

　　5)粘液性水肿：甲状腺功能减低所致。

　　6)其他原因：如药物性水肿、特发性水肿等。

　　(2)局部水肿：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如丝虫病、肢体静脉炎、静脉血栓形成等。

　　(四)咳嗽与咳痰

　　1、咳嗽的临床表现

　　(1)咳嗽的性质：干性咳嗽;湿性咳嗽;

　　(2)咳嗽的音色

　　咳嗽声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉返神经麻痹等。

　　咳嗽呈金属音调：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管等。

　　犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患或气管受压等。

　　咳嗽声音细微无声：极度衰竭或声带麻痹等。

　　2、咳嗽与咳痰的伴随症状

　　(1)咳嗽伴发热：见于呼吸系统感染;

　　(2)咳嗽伴胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、肺梗死和支气管肺癌等。

　　(3)咳嗽伴呼吸困难：喉部疾病、支气管哮喘、气胸、肺水肿、气管异物等。

　　(4)咳嗽伴大量浓痰：肺内化脓性感染，如支扩、肺脓肿等。

　　(5)咳嗽伴咯血：肺结核、支扩、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。

　　(6)慢性咳嗽伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。

　　(7)咳嗽伴哮鸣音：支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、急性左心衰竭、气管与支气管异物、肿瘤压迫气管不完全阻塞等。

　　(五)咯血

　　1、咯血：指喉及喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。

　　2、咯血的病因

　　(1)支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管炎等

　　(2)肺部疾病：肺结核、肺癌、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺梗死等

　　(3)心血管疾病：肺淤血、肺动脉高压等

　　(4)其他：血液病(白血病、血小板减少性紫癜、血友病)、急性传染病(流行性出血热);风湿病等。

　　3、临床表现

　　(1)年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等;40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。

　　(2)咯血量：100ml/日以内为少量咯血;100~150 ml/日为中等;在500 ml/日以上或一次在300~500ml为大量。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致。

　　(3)颜色和性状：肺结核、支扩、肺脓肿等咯血色鲜红;铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎、肺吸虫病;二尖瓣狭窄咯血为暗红色;急性左心衰竭、肺水肿时，咳粉红色泡沫痰;肺梗死时咳粘稠暗红色痰。

　　4、咯血的伴随症状

　　(1)伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热。

　　(2)伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。

　　(3)伴脓痰：支扩、肺脓肿、化脓性肺炎、肺结核空洞、肺囊肿伴感染。

　　(4)伴黄疸：见于大叶性肺炎、肺梗死、钩端螺旋体病。

　　(5)伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热等。

　　(6)伴呛咳：见于支气管肺癌及支原体肺炎。

　　(六)呼吸困难

　　1、呼吸困难的分类

　　肺源性、心源性、中毒性、精神神经性和血液型五种，机制与临床表现各不相同。

　　1)病因：由呼吸系统疾病引起。

　　气道阻塞：喉与器官病变，如急性喉炎、喉头水肿、喉癌、肿瘤或异物致气道狭窄或梗阻。

　　肺实质病变：大叶性肺炎、支气管肺炎、肺不张、肺淤血及肺水肿等

　　胸部病变：如严重胸部畸形、气胸、大量胸腔积液。

　　神经肌肉病变：如呼吸肌麻痹、重症肌无力。

　　膈运动障碍：膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、妊娠晚期等。

　　2)临床表现：

　　吸气性呼吸困难：吸气显著困难，重症患者出现“三凹征”，即呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋骨间隙明显凹陷，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。

　　各种原因引起的喉、气管、大支气管狭窄或梗阻，如喉癌、喉痉挛、喉水肿;气管异物等。

　　呼气性呼吸困难：表现为呼气费力，呼气时间延长或缓慢，可伴哮鸣音。见于肺泡或小支气管病变，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。

　　混合性呼吸困难：表现为吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，病理性呼吸音。由于病变广泛、呼吸面积减少，影响通气功能，如重症肺炎、大量胸腔积液和气胸等。

　　(2)心源性呼吸困难

　　1)病因：由于心血管系统疾病引起。

　　各种原因引起的心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞：

　　2)临床表现

　　左心功能不全：肺淤血和肺泡弹性降低所致，表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难;见于高心病、冠心病等。

　　右心功能不全：体循环淤血使呼吸运动受阻，患者常取半卧位以缓解呼吸困难。见于慢性肺源性心脏病，其呼吸困难与肺部疾病有关。

　　(七)恶心与呕吐

　　1.恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴迷走神经兴奋的症状。

　　恶心常为呕吐的前奏，也可仅恶心而无呕吐或呕吐而无恶心。

　　呕吐是胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外。

　　2.恶心与呕吐的病因

　　①反射性呕吐：咽部受到刺激。如胃、十二指肠疾病、肠道疾病、 肝胆胰等;全身性疾病。

　　②中枢性呕吐：颅内感染、脑血管疾病及颅脑损伤等。全身疾病：可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或颅内压升高等。

　　③神经性呕吐：如胃肠神经症、神经性厌食等。

　　(2)恶心与呕吐的临床表现

　　①呕吐的时间：晨起呕吐多见于早孕，亦见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。

　　②呕吐与进食的关系：餐后短时内呕吐，特别是集体发病者，多为食物中毒;餐后即刻呕吐，可能为神经性呕吐;餐后1h以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降;餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。

　　③呕吐的特点：神经性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，喷射状呕吐为颅内高压性呕吐的特点。

　　④呕吐物的性质：带发酵、腐败气味，提示胃滞留;带粪臭味提示低位小肠梗阻，呕吐物不含胆汁说明梗阻平面在十二指肠乳头以上，含大量胆汁则提示在此平面以下。

　　3.恶心、呕吐的伴随症状

　　①伴腹痛、腹泻：多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。

　　②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸：应考虑胆囊炎或胆石症。

　　③伴头痛及喷射性呕吐：常见于颅内高压症或青光眼。

　　④伴眩晕、眼球震颤：见于前庭器官疾病。

　　⑤应用某些药物过程中发生呕吐可能与药物不良反应有关。

　　⑥已婚育龄妇女：停经伴晨起呕吐提示早孕。

　　(八)呕血与便血

　　1.呕血是上消化管器官疾病或全身性病症所致的急性上消化道出血，血流经口腔呕出。

　　(1)呕血的病因

　　①食管疾病：

　　②胃、十二指肠疾病：

　　③肝、胆、胰疾病：

　　④血液病：

　　⑤药物：

　　⑥其他：某些急性感染性疾病。

　　(2)呕血的临床表现

　　①消化道症状：呕血前常有上腹部不适及恶心感。

　　②呕血与黑粪：呕吐物颜色视出血量多少及在胃内停留时间长短而不同。出血量大且在胃内停留时间短者为鲜红色或伴凝血块，停留时间稍长即为暗红色。若出血量少或在胃内停留时间长，血红蛋白在胃酸作用下形成酸化高铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。呕血者均伴有黑粪排出。

　　③出血量：根据呕血后的临床症状推测出血量的大小，便潜血阳性出血量至少20 mL;无症状的柏油便，出血量约60 mL;出现头晕、畏寒等症状而无血压、脉率变化，失血量为血容量的10%~ 15%;出现冷汗、四肢厥冷、心率加速、脉搏增快等症状，失血量为血容量的20%以上;有休克表现时失血量应为血容量的30%左右。

　　(3)呕血伴随症状

　　①呕血伴慢性、周期性上腹痛：溃疡病可能性大，中年以上上腹痛，无规律且伴食欲减退、消瘦者，应警惕胃癌的可能。

　　②呕血伴肝脾大：肝大、皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹腔积液者，可能食管静脉曲张破裂出血;肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者，多为肝癌。

　　③呕血伴黄疽：见于重症肝炎、肝硬化、肝癌、壶腹癌。

　　④呕血伴皮肤黏膜出血：见于血液病、败血病以及凝血功能障碍。

　　⑤呕血出现在休克、大面积烧伤、脑血管意外等重症后多数为应激性溃疡。

　　2.便血

　　便血：消化道出血，血液从肛门排出，粪便带血或全为血便。

　　(2)便血的病因

　　①上消化管疾病：

　　②小肠疾病：

　　③结肠疾病：

　　④直肠肛管疾病：

　　⑤全身性疾病：如感染与寄生虫病，血液病等。

　　(3)便血的临床表现

　　①便血的颜色：出血部位不同、出血量多少及血液在肠腔内停留时间长短而异，如上消化道出血时呕血伴便血，排出多是暗红色或柏油样黑粪;小肠出血时出血量多、排出较快时，呈暗红色或绛红色，排出较慢，血液在肠内停留时间较长，可呈柏油样黑粪;结肠或直肠出血时往往排出较新鲜的血液。

　　②血便的性状：不同病因引起的出血，血便的性状也不同，如急性菌痢为黏液脓性鲜血便;阿米巴痢疾为暗红色果酱样脓血便;急性出血性坏死性肠炎洗肉水样粪便，并有特殊的腥臭味。

　　(4)便血的伴随症状

　　上消化道出血时出现的便血，其伴随症状与呕血相同，以下是消化道出血时的伴随症状。

　　①便血伴腹痛：多见于肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等。

　　②便血伴里急后重：见于痢疾、直肠炎、直肠癌等。

　　③便血伴全身出血倾向：可见于急性传染性疾病及血液疾病。

　　④便血伴发热：见于急性传染病、急性出血性坏死性肠炎、局限性肠炎及肠癌等。

　　⑤便血伴腹部肿块：见于小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。

　　(九)黄疸

　　黄疸的分类

　　①按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及胆汁淤积性黄疸。

　　②按胆红素性质分类：以非结合胆红素增高为主的黄疸、以结合胆红素增高为主的黄疸。

　　(1)溶血性黄疸

　　①病因：凡能引起溶血的疾病均能致溶血性黄疸。见于：先天性溶血性贫血，如地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症;后天获得性溶血性贫血，如异型输血、自身免疫性溶血性贫血等。

　　②临床表现：黄疸一般为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血常表现有突然寒战、高热、头痛、四肢酸痛、恶心及乏力、血红蛋白尿(尿呈酱油色或浓茶色)等，严重者可出现休克和急性肾衰竭。慢性溶血常无明显症状，仅有轻度或间歇性黄疸，常伴有贫血和脾大，多为家族性或遗传性。

　　(2)肝细胞性黄疽

　　①病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸。常见：病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、败血症及钩端螺旋体病等。

　　②临床表现：黄疸一般为浅黄至深黄色，根据病因不同而异。如急性病毒性肝炎引起黄疽者，患者有疲倦、乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、肝区疼痛及肝大并伴明显压痛等;肝硬化患者有消瘦，可见蜘蛛痣，肝可变小而无压痛，同时有腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液等门脉高压体征。严重肝病时尚有出血倾向，甚至昏迷。

　　(3)胆汁淤积性黄疸(阻塞性黄疸)

　　①病因：肝内胆管系统阻塞，常见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝内胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、肝内泥沙样结石、癌栓及寄生虫病等。肝外阻塞，常见于肝内胆管或胆总管狭窄、结石、炎症、水肿、蛔虫及肿瘤等，亦可见于胆管被肿块压迫，如肝癌、胰头癌、壶腹癌等。

　　②临床表现：黄疸者常伴皮肤瘙痒、心动过缓。尿色深、粪便颜色浅灰色或甘陶土色。皮肤呈暗黄色，完全阻塞时呈黄绿色，甚至棕褐色。

　　急性胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫症患者，起病多急骤，发热、呕吐，黄疸来去迅速，右上腹或上腹部绞痛，胆囊区明显压痛;胰头癌、壶腹癌、胆总管癌患者，黄疸呈进行性加重，可触及肿大胆囊，表面光滑、可移动而无压痛。胆囊癌、胆囊结石时，肿大胆囊坚硬而不规则。

　　(十)意识障碍

　　1.意识：

　　意识是中枢神经系统对内、外环境刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。

　　2.意识障碍的病因

　　意识障碍是中枢神经系统受损的结果。任何病损，只要累及脑干或双侧大脑皮质就有可能引起意识障碍。

　　3.分级与临床表现

　　意识障碍按程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四级，另一种以兴奋性增高为主的意识障碍称为谵妄。

　　①嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡。患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种反应，但当刺激去除后很快又入睡。

　　②意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

　　③昏睡：接近于人事不省的状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。

　　④昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可区分三阶段：

　　轻度昏迷、 中度昏迷、 深度昏迷

　　⑤谵妄：一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安及言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经系统疾患等。由于病因不同，有些患者可康复，有些可发展为昏迷状态。

　　二、体格检查

　　重点考点：

　　1.一般检查

　　2.皮肤与黏膜

　　3.颈部

　　4.胸部

　　5.肺和胸膜

　　6.心脏与血管

　　7.神经系统

　　体格检查指医生运用自己的感官或借助常规使用的检查器具了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。

　　包括视诊、触诊、叩诊和听诊。

　　视诊：以视觉来观察患者全身和局部表现的诊断方法。

　　触诊：用手的感觉判断某一脏器特征的诊断方法。

　　叩诊：用手指或手叩击身体某部表面，使之振动产生音响，根据振动和音响特点判断被检查部位脏器有无异常的诊断方法。

　　听诊：以听觉听取发自身体各部分的声音，判断其是否正常的诊断方法。

　　(一)一般检查

　　是对患者全身状态的概括性观察，包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育、营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结等。

　　生命指症是评估生命活动质量的重要征象，包括：体温、呼吸、脉搏和血压。

　　1.脉搏(常见的异常脉搏)：

　　①短绌脉：心房颤动的患者脉律绝对不齐，强弱不等，脉率少于心率，称短绌脉。

　　②交替脉：节律规则，脉搏呈一强一弱交替改变的征象，提示心肌严重受损，左心室衰竭的重要体征之一。

　　③奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终末时变强则称为奇脉。奇脉的产生与吸气时肺循环内血容量增加和体静脉回心血量的增加不相适应有关。

　　④水冲脉：检查时明显感知脉搏骤起骤落，急促有力，如潮水涨落。由脉压增大所致。见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭，甲亢等 。

　　⑤无脉：即脉搏消失，见于严重休克及多发性大动脉炎等使某一部位动脉闭塞。

　　2.体位、步态

　　(1)体位：指患者身体所处的状态，不同体位对某些疾病的诊断具有一定意义。

　　常见有：

　　①自动体位：身体活动自如，不受限制，见于轻型患者或一般情况良好的患者。

　　②被动体位：不能自己随意调整体位及移动肢体位置，见于肢体运动功能障碍、极度衰弱或意识丧失的人。

　　③强迫体位：为减轻痛苦而被迫采取的某种特殊体位。

　　(2)步态

　　步态是走动时所表现的姿态。常见的典型步态有：

　　①蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭状步态。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位等。

　　②醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱呈醉酒状，不能直线走路。见于小脑疾患、酒精中毒者。

　　③共济失调步态：行走时将足高抬，骤然落下，双目向下注视，两脚间距较宽，闭目时摇晃不稳。见于脊髓病变。

　　④慌张步态：起步后小步急速行走，身体前倾的慌张步态。见于帕金森病患者。

　　⑤跨阈步态：患足下垂，行走时必须高抬患侧下肢。见于腓总神经麻痹。

　　⑥剪刀式步态：移步时下肢内收过度，两腿交叉如剪刀状。见于脑性瘫痪及截瘫患者。

　　⑦间歇性跛行：行走时突发下肢酸痛，软弱无力，休息后能继续走动。见于动脉硬化、高血压患者。

　　(二)皮肤与黏膜

　　1.皮疹：不同疾病的皮疹形态及出现规律有一定的特异性，检查时应注意皮疹出现的先后顺序与消退的时间、分布部位、形态大小、颜色、压之是否褪色、是否隆起及有无脱屑等。

　　常见的皮疹：

　　①斑疹：局部皮肤发红，界限分明，一般不凸出皮面。可见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。

　　②玫瑰疹：直径2 ~3 mm的鲜红色圆形斑疹，压之褪色，多发生在胸、腹部皮肤。常见于伤寒。

　　③丘疹：局部皮肤发红，且凸起于皮面。可见于药物疹、麻疹、猩红热及湿疹等。

　　④斑丘疹：隆起的丘疹伴有周围皮肤发红的底盘。可见于风疹、猩红热、药物疹及斑疹伤寒等。

　　⑤荨麻疹：为稍隆起皮面的苍白或红色的局限性水肿，有奇痒故常伴有搔痕，是速发的皮肤变态反应所致。见于各种过敏反应。

　　2.出血点与紫癜

　　皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变，根据直径大小及伴随情况分为：

　　①出血点：出血直径小于2 mm者。

　　②紫癜：出血直径3-5 mm者。

　　③淤斑：出血直径5 mm以上者。

　　④血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起者。

　　皮肤黏膜出血见于血液病(血小板减少性紫癜、血友病、白血病)、严重感染(败血症、流脑)、维生素C缺乏或创伤。

　　出血点应与皮肤上红色血管痣鉴别。出血点不隆起，而血管痣稍突出皮面;出血点可随时间而逐渐褪色，血管痣一般不改变。

　　(三)颈部

　　1、颈静脉怒张：正常人立位或坐位时颈外静脉是塌陷的;平卧时可见稍充盈，但无搏动，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取45度的半卧位时颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。 颈静脉怒张提示静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉回流受阻。

　　(四)胸部

　　1.胸壁

　　(1)皮下气肿：指皮下组织有气体积存。视诊可见胸壁外观肿胀，触诊可引起气体在皮下组织内移动，有捻发感或握雪感。如胸部外伤;肋骨骨折刺破胸膜及肺组织;肺结核、慢支、支气管哮喘、肺癌等肺部疾病并发症

　　(2)胸壁压痛：肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折，受累局部可有胸壁压痛。白血病可有胸骨压痛和叩击痛。

　　(3)肋间隙：肋间隙饱满或增宽可见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿;局部肋间隙膨出可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤及婴幼儿期心脏扩大的心脏病;肋间隙变窄可见于肺不张;吸气时肋间隙回缩明显见于吸气性呼吸困难的“三凹征”。

　　2.胸廓

　　正常人胸廓两侧对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径短，两者比例约 1:1.5，常见的胸廓外形

　　(1)扁平胸：见于瘦长体型或慢性消耗性疾病，肺结核、肿瘤等。

　　(2)桶状胸：见于严重肺气肿、老年和矮胖体型者。

　　(3)佝偻病胸：佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。

　　(4)漏斗胸：多为先天性。

　　(5)胸廓一侧变形：一侧膨隆可见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、肿瘤及膈疝等;胸廓一侧下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。

　　(6)胸廓局部隆起：可能为胸壁局部肿块、结节或胸内病变所致。

　　(五)肺和胸膜

　　肺部病理性叩诊音

　　正常的肺，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，提示肺及胸膜、膈或胸壁的病理改变。

　　(1)病理性浊音或实音

　　①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肺水肿及广泛肺纤维化。

　　②肺内形成无气组织：如肺癌、包囊虫病等。

　　③胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤等)。

　　(2)病理性鼓音

　　①肺内较大空洞：如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于3 ~4 cm，并且靠近胸壁。

　　②气胸

　　(3)病理性过清音：是音调较清音高而强、较鼓音低，介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。

　　(4)病理性浊鼓音：在肺泡壁松弛、肺泡含气量减少时，如肺炎充血期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称之为浊鼓音。

　　(六)心脏与血管

　　心脏位于胸腔的正中偏左，上与大血管相连，下面位于膈肌上方，两侧紧靠肺，表面边缘部为肺组织所遮盖。

　　1.正常心尖搏动的位置

　　心脏收缩时，左心室前壁撞击心前区胸壁，引起局部胸壁向外搏动，称心尖搏动。

　　正常成人，心尖搏动一般位于第5肋间，左锁骨中线内0.5 -1.0 cm处，搏动范围以直径计算2.0 -2.5 cm。

　　2、心浊音界的改变及其意义

　　心浊音界的大小、形态、位置可受多种因素的影响而改变。除由于心脏各房室肥厚或扩大而出现不同部位的心浊音界增大外，附近脏器、组织(肺脏、纵隔、胸腔等)病变也可引起心浊音界的改变。

　　①心浊音界增大

　　左心室增大：心浊音界常向左下增大，心腰加深，使心浊音界呈靴形，称主动脉型。见于主动脉瓣狭窄或关闭不全、高血压病等。

　　右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界扩大，相对浊音界增大不明显;当右心显著增大时，心浊音界可向两侧扩大，见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等。

　　左心房显著扩大：胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心腰部消失。当左心房扩大并伴有肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部膨出，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型心脏，可见于较重的二尖瓣狭窄。

　　心底部浊音界增大：主动脉扩张、主动脉瘤、纵隔肿瘤及心包大量积液时，心底部浊音区增宽。

　　双侧心浊音界增大：常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等。随体位改变而变化，见于心包积液，坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形;仰卧时，心底浊音区明显增宽。

　　②心浊音界缩小或消失：肺气肿等可使心浊音界显著缩小。左侧气胸时，患侧心界不能叩出。

　　③心浊音界位置改变：心脏位置移动可影响心浊音界变化，与心尖搏动移位的原因基本相同。心浊音界向患侧移位，如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等。心浊音界向健侧移位，如一侧胸腔积液、气胸。腹内压力升高时，因横膈位置抬高可将心脏推向左上方，使心浊音界向左上移位，见于腹腔积液、腹内巨大肿瘤、妊娠等。

　　3.心脏瓣膜听诊区的部位

　　①二尖瓣听诊区：正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第5肋间处，又称心尖区。心脏扩大时，以心尖搏动最强点为二尖瓣昕诊区。该处听到的杂音常反映二尖瓣的病变。

　　②主动脉瓣听诊区：有两个听诊区，即胸骨右缘第2肋间隙及胸骨左缘第3,4肋间隙处，后者通常称主动脉瓣第二听诊区。主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉瓣第二听诊区最响亮。

　　③肺动脉瓣听诊区：在胸骨左缘第2肋间，由肺动脉瓣病变产生的杂音在该处听得最清楚。

　　④三尖瓣听诊区：在胸骨体下端左缘或右缘。

　　4.心肌缺血和急性心肌梗死心电图特征

　　(1)心肌缺血心电图特征

　　1)ST段下降：ST段水平型或下斜型下降，同时伴有R波为主的导联T 波低平或倒置，常见于冠状动脉供血不足所致的心内膜下心肌缺血。

　　2)ST段抬高：ST段呈弓背向上抬高伴 T 波高耸，表明缺血累及心外膜，是急性心肌损伤的征象，见于冠状动脉痉挛或血栓形成导致的急性心肌缺血，常见于变异型心绞痛，也见于急性心肌梗死早期。

　　(2)急性心肌梗死心电图特征

　　1)心肌梗死心电图衍变及分期

　　早期：数分钟或数小时，T波高耸及ST段斜型抬高。

　　急性期：数小时至数周，高耸T波开始下降，ST 段弓背向上抬高，如供血未能得到改善出现病理性Q波， ST 段开始下降，T波开始倒置。

　　近期：数周至数月， ST段恢复正常，病理性Q波存在，T波由倒置逐渐变浅。

　　陈旧期：心肌梗死后3-6个月或更久，遗留下病理性Q波。

　　(2)急性心肌梗死心电图特征

　　2)心肌梗死定位：根据Q 波出现的部位定位

　　下壁：II、III、aVF导联

　　高侧壁：I、aVF导联

　　前间壁：V1、V2、V3导联

　　前壁： V3、V4、V5导联

　　侧壁： V5、V6导联

　　正后壁：V1、V2导联，R波增高

　　5.肝颈静脉反流征

　　(1)检查方法

　　被检者卧位，头垫高枕，张口平静呼吸。检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10 s，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降至正常水平。右心衰竭患者则明显怒张，但于停止压迫肝脏后迅速下降(至少4 mmHg)，称肝颈静脉反流征阳性。

　　(2)产生机制

　　由于压迫淤血的肝脏使回心血量增加，已充血的右心房不能接受增多的回心血流而使颈静脉压被迫上升。

　　(3)临床意义

　　右心衰竭引起肝淤血肿大时，压迫肝区观察颈静脉怒张程度可粗略估计右心功能。

　　(七)神经系统

　　生理反射(深、浅)、病理反射、脑膜刺激征

　　神经反射包括生理反射和病理反射。正常人只存在生理性反射，且双侧对称。

　　(1)生理反射：按刺激部位的不同分为浅反射或深反射。

　　①浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反射，包括腹壁反射 、提睾反射;

　　②深反射：刺激肌腱、骨膜而引起的反射，包括肱二头肌反射 、肱三头肌反射 、桡反射 、膝反射 、 跟腱反射等。

　　(2)病理反射

　　①巴宾斯基征;②霍夫曼征：

　　临床意义：锥体束损害或大脑皮质运动区功能障碍时，高级中枢失去对脊髓的抑制作用，出现上述病理反射。一岁以下幼儿因锥体束发育不全以及深睡、昏迷患者也可出现阳性反应。

　　(3)脑膜刺激征

　　①凯尔尼格征;②布鲁津斯基征;③颈项强直：

　　临床意义：脑膜刺激征是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。临床上见于脑膜炎或蛛网膜下隙出血时。