2022年德州市普通话水平测试健康管理信息采集表

姓名

准考证号

联系方式

身份证号

情形

健康排查（流行病学史筛查）

1.初检前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

2.初检前28天内是否有境外旅居史

3.居住社区21天内是否发生疫情

4.属于下面哪种情形

5.是否解除医学隔离观察

6.是否核酸检测为阳性

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□是确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否

注：情形中1-4,6项有一项为“是”的考生不能参加测试

健康监测（自考前14天起）

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现前述所列症状，是否排除疑似传染病

①是  ②否

1

 月  日

2

 月  日

3

 月  日

4

 月  日

5

 月  日

6

 月  日

7

 月  日

8

 月  日

9

 月  日

10

 月  日

11

 月  日

12

 月  日

13

 月  日

14

 月  日

考试当天

 月  日

考生承诺

本人参加德州市2022年普通话水平测试，现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康信息，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

考生签名：        

                                 日    期：   年  月   日