2023年辽宁省公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报表

时间：2023-06-14 14:15:39 作者：储老师

	公安院校公安专业本专科招生考生患病经历申报表
报考序号：
姓名			曾用名		性别	照片
出生日期			政治面貌		民族
宗教信仰			婚姻状况		籍贯
文化程度			健康状况		生源省份
身份证号码				手机号码
病名						是否曾经罹患或者正在罹患
外科		颅骨缺损，颅内异物存留，颅脑畸形，脑外伤后综合征				□ 是 □ 否
		颈部运动功能受限，斜颈，三度以上单纯性甲状腺肿				□ 是 □ 否
		骨、关节、滑囊疾病或者损伤及其后遗症，骨、关节畸形或者残缺，脊柱畸形，胸廓畸形，习惯性脱臼，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，影响肢体功能的腱鞘疾病，颈、胸、腰椎骨折史，严重四肢骨折史				□ 是 □ 否
		肘关节过伸超过15度，肘关节外翻超过20度				□ 是 □ 否
		两下肢不等长超过2厘米，膝内翻股骨内髁间距离超过7厘米，膝外翻胫骨内踝间距离超过7厘米				□ 是 □ 否
		手指、足趾畸形或者残缺，足底弓完全消失的扁平足，重度皲裂症				□ 是 □ 否
		下肢静脉曲张				□ 是 □ 否
		严重的慢性骨髓炎				□ 是 □ 否
		外观存在明显疾病特征或者明显影响形象的特征（如五官畸形、口眼歪斜、唇腭裂、鼻洞、唇洞等）				□ 是 □ 否
		面颈部瘢痕、斑痣、囊肿等，身体其他部位影响功能的瘢痕、斑痣、囊肿等，瘢痕体质				□ 是 □ 否
		文身				□ 是 □ 否
		头癣，泛发性体癣，疥疮，慢性泛发性湿疹，慢性荨麻疹，泛发性神经性皮炎，银屑病，白癜风，其他传染性或者难以治愈的皮肤病				□ 是 □ 否
		淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病				□ 是 □ 否
		腋臭				□ 是 □ 否
		肢体功能障碍（如下蹲不全、步态异常等）				□ 是 □ 否
内科		风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病				□ 是 □ 否
		高血压病				□ 是 □ 否
		血液系统疾病				□ 是 □ 否
		结核病				□ 是 □ 否
		慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，支气管扩张，支气管哮喘				□ 是 □ 否
		慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病				□ 是 □ 否
		各种急慢性肝炎和肝硬化				□ 是 □ 否
		恶性肿瘤				□ 是 □ 否
		肾炎，慢性肾盂肾炎，多囊肾，肾功能不全				□ 是 □ 否
		糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病				□ 是 □ 否
		癫痫病史，精神病史，癔病史，夜游症，严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）				□ 是 □ 否
		精神活性物质滥用和依赖，吸毒史				□ 是 □ 否
		红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎				□ 是 □ 否
		晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿				□ 是 □ 否
		有梗阻的胆结石或者泌尿系结石				□ 是 □ 否
		脏器残缺或者移植				□ 是 □ 否
耳鼻科		单侧耳语听力低于5米				□ 是 □ 否
		嗅觉迟钝或者丧失				□ 是 □ 否
眼科		单侧裸眼视力低于4.8				□ 是 □ 否
		色盲或者色弱				□ 是 □ 否
		共同性内、外斜视超过15度				□ 是 □ 否
		明显视功能损害眼病				□ 是 □ 否
其他		手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：
考生承诺		本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。考生（签名）：年月日