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(本委托书正文须考生本人书写，不得由他人代填)
本人 ，身份证号： ，自学考试准考证号： ，因个人原因无法到考籍所在地现场办理自学考试毕业申请现场确认手续，特委托 ，身份证号： 代我办理现场确认手续。
本人和被委托人承诺，将逐项核实本人自学考试毕业申请的基本信息(含电子照片)。因被委托人信息确认错误带来的问题和后果，本人完全知晓，相关责任和后果由我本人完全承担。
委托人签名：
被委托人签名：
委托日期： 年 月 日
声明：
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